web予約フォーム

sp_tel.png

web予約フォーム以下のご予約フォームから診察予約頂けます。
必要事項をご記入いただき「送信」ボタンを押して下さい。

*WEB予約では、ご入力いただいたご希望の日時に予約が可能かどうかを翌診療日以降に御連絡致します。お急ぎの方はお電話にてご予約を承っておりますので、お気軽に御連絡ください。

*休診日の日曜日、祝日のいずれかの日にWEB予約をご利用になった場合、直近の診療日の御連絡になります。ご理解のほどよろしくお願いします。

*頂いたご予約に対して、【0280-91-1180】からの電話確認、もしくは【info@aokishika.com】からのメール確認をさせていただき、確認が出来ましたらご予約確定となります。


お名前必須
フリガナ必須
お電話番号必須
年齢必須
初診・再診必須
診察内容必須
第一希望日時必須
※ 【診療時間】9:00-12:30 / 14:30-18:00  【休診日】水曜・日曜・祝日(原則:詳しくはHPを確認して下さい)
第二希望日時必須
お問い合わせ内容・医院へのご要望
  • メールでのお問い合わせ
  • WEB予約